WIC Interest Form en Espanol

Thank you for your interest in the Oregon WIC program. WIC serves pregnant, postpartum or breastfeeding women or children under 5 years old. Dads, grandparents, foster parents or other guardians may apply for WIC for their children. By filling out the form below, your information will be sent to the Crook County Health Department. If you qualify for the WIC program, a staff member will reach out to you.

Tipo de Referencia: *
Self/Parent/Guardian First Name
Self/Parent/Guardian Last Name
Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY):
Self/Parent/Guardian Birthday
¿Está Embarazada?: *
¿Tiene hijos menores de 5 años?: *
¿Usted o sus hijos tienen seguro médico?: *
¿Por qué se le dificulta llegar a sus citas? Marque todo lo que le corresponda:
Please fill in your name. By entering your name you are approving the submitting of this form to the Crook County Health Department.
Fecha:
 Entiendo que un empleado del Programa WIC del Departamento de Salud del Condado de Crook se comunicará conmigo para averiguar si califico para WIC.: *
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